歯周治療のできる
次世代高周波・超音波治療器

イルリガートルを背負って新登場




Yoshikazu TAKEUCHI
竹内義和
●和歌山市・開業


◆はじめに

 筆者は、過去にコスモエンドシステム(C-TYPE)を発表し1)、臨床に多用してきた。
今回紹介するタイプ(E-TYPE:図1)は、歯周病に効果的な薬液を使用できることが大きな特徴で、アナログ表示からデジタル表示に代わり、すべてオート設定が可能になり、ハードに弱い方にも優しい仕様になっている。当然、従来のようなマニュアル設定もでき、より高度な使用法も可能になっている。


図1 コスモエンドシステム

<高周波治療器>   <超音波治療器>
PROGRAMABL DENTAL SURG : CM-009E EMR-SONICATER : CM-016E
抜髄(太)
知覚過敏
感染根管
歯周病
ブリーチング
メス
根尖病巣処置
根管内乾燥、滅菌
抜髄(細)
インレー
根管蒸散
P急発
アフター
メラニン除去
根管長測定

<超音波スケーラー>
EMR-SONICATER : CM-016E
歯石除去・SRP
鋳造修復物除去
根管拡大
根管内洗浄
根管内破折物、異物除去
根管充填
小窩裂溝清掃
ポケット内洗浄

表1 本システムの概要とメカニズム
◆仕様

○高周波(CM-009E)部
高周波周波数:510Khz(±10%)
交流
電源入力:75VA(消費電力)
本体重量:3.7kg
(1)
高周波の出力波形は連続波(CUT)とトーンバースト波(凝固)の2波あり、トーンバースト波は効率をよくするために、さらに出力時0.1秒間に約10回パルス波を流している。
(2)
タイマーは0.1秒〜2秒(0.1秒ステップ)の設定ができる。
(3)
フットスイッチを踏みっぱなしでも設定時間の5倍のインターバルが取られ、連続・繰り返し使用できる。
(4)
メスの切れ味をよくするためと止血効果を上げるため、トーンバースト成分を約10%入れてある。
 
○超音波(CM-016E)部
周波数:約31Khz(基本波)
(1)
第2、第3高調波は回路上で相殺削除してある(振幅が肉眼では確認できないが、これは根管拡大時の破折が少ない理由である)。新開発のオートチューニング方式採用で、常時ベストの状態で超音波が利用できるようになり、従来の手動のファインチューニングが不要になった。
(2)
拡大とスケーリングは回路を分離している。


図2
 500mlのイリーガルを2本背負っている。コンクールと水はレバー一つで簡単に切り替えができる。合計1,000ml使用できる。
 

図3 CM-009E、CM-016E
根管長測定
 いろいろな条件を作り出し、根管内を8波のオシレ一夕ー(P-P)で16波で検索し、コンピュータ解析をしている。精度の向上が図られている。
 ]線等で確認できない根尖部などでの歯根破折の存在も感知できる(当然根管上部での破折もすぐに数値が上がるので診断できる)。
 根尖1mmをMMメートルで表示可能になった。
イルリガートル(500cc)2本を採用(イリゲーションシステム)
 水道と直結する必要がなくなった。ボトルタイプ(図2)で、電源だけでどこでも簡単・手軽に使用可能となり、薬液の使用ができる。現在のところ、強酸水は電磁弁の腐食のため使用できない。
◆使用法
 以下、臨床例に即して考察を加えながら実際的な取り扱いについて述べる。
<抜髄>
 出血がほとんどなくなる点が最大のメリットである。昨今のようにいろいろな感染症(HBv、HCv、HIvなど)の問題がある場合、出血をともなわずに抜髄処置できるのは医療従事者にとってはありがたい(図4)。
 残念ながら当クリニックでは予防・定期検診を中心に行っているので、抜髄をしない月がある。
図4
 高周波凝固により、ファイルで形成してもほとんど出血らしきものは付着しない
 
<知覚過敏の処置>
 HYSの原因・処置法については各種専門誌に委ねるとして、ここでは高周波での利点を挙げる。作用機序は、高周波で歯面表面近くに出た神経終末のみを焼灼あるいは固定するものである。効果が即効であることは臨床的にはありがたい。ただ、いくつかの注意点を守らないとトラブルを起こす。局所麻酔は不要で、逆に知覚を頼りに処置をしたほうが確実である。
 ペーストを使わず、アースも取らず患歯の各歯面にPERIO-TIPでダイレクトに通電する。
 患者がほとんど痛みを感じない程度で行うのがコツである。ときどき、エア一・注水で確認し、通電を繰り返す2)。ペーストを使用すると歯肉マージン部に流れるので好ましくない。
 ただ、あまり通電回数が多くなると、レーザーで過去によくみられた歯髄壊死を招くことになるので注意が必要である。歯肉部は簡易防湿をして十分に乾燥する必要がある。もしも唾液が残っていれば、歯肉にまで通電し白く焼灼される危険性がある。
 インレーやクラウンの装着されている歯牙にも利用できないことはないが、金属性の修復物マージンが歯肉縁に達していれば、通電により歯肉部が焼灼されるため不可能と考えたほうがよい。なお、高周波処置で症状が改善されないときは、HYSより感染による歯髄炎や歯根破折の診断名のもとに対処するか、別の処置をとったほうがよい。
図5
 ZIPPERER(社)U-ファイル
 
図6
  根尖病巣には、根尖孔よりファイル#15程度を通過させてから通電する
 
図7
 ×印の所を歯肉側へ通電。前歯部全周6点(臼歯部12点)
 
<インレー装着後・装着前>
 術者が装着したインレーが、その後知覚過敏様の疼痛を起こした場合には、感染の疑いのない自信があれば、インレーに直接通電して対処する。往々にして形成後、感染させている症例が多いように見受けられる。装着前に滅菌の目的で使用することをお勧めする。
<再感染根管処置>
 太めのファイル(U-FILE)#30〜40で十分な注水下で拡大し、ガッタパーチャや糊剤などの除去は容易にできる。ガッタパーチャの除去が不可能ならば、ユーカリソフト、GPソルベントなどの溶解剤を十分入れ、無注水下で溶解させながら超音波を利用する。無注水下においてファイルの熱でガッタパーチャを軟化させる方法もある。筆者が使用を始めて9年以上になるが、U-FILEの破折がほとんどないのは事実である。先端部の破折があるときは、ファイルの劣化の場合と考えられる。
 U-FILEはPIAS、MANI、ZIPPERERなど各社のものが使用できるが、ZIPPERER社のもの(#15〜30)がもっとも相性と効率がよいようである(図5)。
<難治性根尖病巣>
 根尖病巣があり、滲出液や排膿があり、根充時期がなかなか決まらない症例では、単根歯なら外科的な処置も可能であるが、複根歯の場合は手こずる症例である。
 リーマー、ファイル(#15程度)を穿孔させ、出力20W、時間0.7秒で数回通電する。この操作1回で次回(2〜3日後)までに、根尖周囲組織の固定作用で滲出液が嘘のように止まるのは価値がある。このとき、あまり穿孔させて骨組織にまで及ばせてはいけない(図6)。
図8
 PERIO-TIP。最下段はマニキュアでペイント修復したもの
 
図9
 31歳、全顎に及ぶ高度歯周症。1年4ヶ月後。外科的再生治療はまったく施していない。左:初診時、右:1年4ヶ月後
 

<歯周病>
 高周波電流をポケット内の歯肉内縁上皮(図7)をPERIO-TIP(図8)で通電することによって、細菌を叩き、治癒のための環境整備をするものである。単なる上皮の再付着ではなく、短期間の骨再生現象がみられる報告が多くなってきた。筆者も数カ月で広範囲の歯槽骨の平坦化を経験している(図9)。近い将来、エビデンスが明確にされていくであろう。
<電気メス>
 特徴は止血しながら切除できる点で、止血効果が大きいために以後の処置が楽な点がよい。
 もっともよく使用するメスチップ:#A-0の針はブローチで代用でき、経済的で清潔に管理でき
る(図10:左から3番目)。
 外科的切開・切除・止血・歯肉圧排が、ほとんど出血させずに処置可能になった。


図10
 もっとも頻度の高い左から3番目はブローチで代用できる
 

図11 SG-1赤
図12
 PASS FINDER(KERR社)、CS25mm、K2
 
図13
 C付属のレンチ目盛でファイル長を21〜22mmに設定する
 
図14
 ファイルフォルダー(CF-6-黄)はPASS-FINDER用。緑は#10〜40用。青は#45用以上に区別されている
 
<生活歯髄切断法>
 乳歯および歯根端未完成歯の場合は、止血がたいへん困難で、一部ではFCによる化学的固定(止血)も施されているようであるが、高位でメスチップ(SG-1赤:図11)を接触させ、接触面のみを壊死固定する。固定というよりも、止血を目的と考えたほうがよいようである。本法は、歯髄表面を高周波熱で焼灼すると同時に滅菌できるのが最大の利点である3,4)。
<拡大洗浄>
 現在市販されている数種の根管拡大器では、使用ファイルの太さ・長さによって出力変動が著しいために使用しづらい。さらに、出力を上げるとファイルがすぐに破折するものが多く、根管内洗浄のみに使用しているのが現状のようである。本機では、自動同調方式を採用することにより、ハンドピースに取り付けたファイルの太さ・長さを記憶し、同調の具合をB周波数同調インジケーターにすばやく表示させる。まったくといってよいほどファイルの破折はない。
<PASS FINDlNG TECHNlQUE>
 PASSFINDER(Kerr社)CS25mm、K2の手用ファイルのヘッド部分を切断して、シャンク部分を伸ばして使用する(図12)。
 (1)PASSFINDER(#08)でEMRを利用しながらAPEX0.5mmから1.0mm手前でキャビテーション。
(2)わずかな上下運動でMASTER ROOTとCURVEが形成される。
(3)#15のU-FILE(必要があればPRE-CURVEを付与する)でEMRで確認したWORKING DISTANCEを形成する。約1.5分で#30〜40まで拡大できる。ファイルの抵抗がなくなるまでキャビテーション。
 (4)マニュアル記載より1.0mm短く20~21mm長さで、ファイルを設定(図13)したものを多数用意しておく(図14)と便利である。今回、犬歯対応に25〜26mmでの設定も可能になった。
<EMR>
 根管内に挿入した挿入針(リーマー、ファイル)の先端が歯根膜に到達したとき、リーマー、ファイルと口腔粘膜との間の電気抵抗は、患者の性別、年齢、歯種、根管の太さにかかわらず、ほぼ一定の値(40μA)を示すことを利用したものであるが、測定ごとの''50μA ADJUST"の必要がなく、AUTO ADJUST回路になっている。
 特筆すべきは、現在市販されている機種のなかでもっとも精度が高く、信頼もおける。
 今回からは、根尖部を0.1mm単位でのデジタル表示が可能になった。根管長測定模型を利用してその精度を確認している(図15、16)。超微少電流(μA)をデジタル表示するのは、変動が大きく判読しづらい欠点もあるが、ともかく精度は申し分ない。
<滅菌>
 従来の薬物・化学的滅菌からジュール熱を利用した物理的滅菌への発想の転換は大きい。とくに、根充時の不注意などによる唾液などの汚染は、超音波洗浄後の高周波滅菌で容易に対処できる。
 形成・洗浄後、最終ファイルをアピカルストップに挿入固定、ハンドピースに取り付けたファイルを接触させ、数秒通電させる。この操作で、根尖部の乾燥・滅菌・側枝・細管内の軟組織の固定が可能とされている。

図15
 3%生食で模型を利用して確認
 
図16
 APEXに到達した時点ではデジタルは“00”表示
 
<MINIMUM INVASlON>
 回転切削には、削り過ぎや歯肉からの出血の問題(歯頸部う蝕の症例)があるが、ダイヤモンドチップ(CT-14)を用いた超音波切削による窩洞形成用では、健全歯を最大限に生かせる(図17、18)。ダイヤモンドチップが高価(¥10,000)なのが難点である。
<イリゲーションシステム>
 抗菌剤や消毒剤のLDDSのみではバイオフィルムの除去は十分ではなく、菌体外多糖類を除去するには機械的方法が必要になる。また、機械的方法だけでは細菌が残存する。
 先端球状縁下スケーラーチップ(図19)を利用することで、深い歯周ポケットや複雑な分岐部病変への到達が容易になった(図20)。
図17
 CT-14ダイヤモンドによる歯顎部の窟洞形成。出血の少ないことがうれしい
 
図18
 分岐部エナメル滴(enamel prpjection)の除去。手術時にはタービンより扱いやすい。先端球状タイプ
 
図19
 先端球状SCALER TIPは2次元弯曲(上)と3次元弯曲(下)を好みに合わせて作製できる。17mmでは長すぎるので16mm前後に設定してからベンディングする
 
 
図20
 深いポケットや分岐部にも容易に到達できる。エナック(オサダ)とTIPSは互換性がある
 
◆使用方法
 (1)先端玉付きチップ(長さ16mmに設定)でSCALERモードにし、パワーは2〜3でキャビテーションの確認をする。
 (2)イルリガートル(500ml)に薬剤を添加する。他方には通常水を入れて使用。ポピドン液(0.2%、10cc/水500ml)も可能だが、使用後は水に切り替えて洗浄の必要がある。
 ポピドン液は、洗浄後に歯牙着色するのが難点なので、筆者はコンクールF(20滴/水500ml)を愛用している。
 他社製品では200ccのボトルが多く、治療途中に交換の必要があるが、500mlを2本備えているため安心して使用できる。薬液の自重落下方式ではなく、モーターによる強制加圧機構なので注水圧が一定して得られる。ただし、加圧モーターの音が少し気になる。

 利点
 (1)先端玉付きチップを利用することで、ポケットや病変部への到達が容易になった。
 (2)キュレッタージによるセメント質・軟組織への損傷の軽減ができる。
 (3)キャビテーション効果により細菌を減少。
 (4)薬剤効果を併用できる。
 (5)患者に優しい。

 ◆まとめ
 ハード面とマニュアルに記載されていない臨床面への応用を中心にその概略を述べたが、本機の用途は多枝にわたり、その活用法はおおいに期待できる。とくに、高周波のペリオ・インプラントへの応用(あくまで上皮貫通部のみの話で、感染しオステオインテグレーションの崩壊したものは当然無効)は、いままでにないものである。
 2002年1月、高周波分野のEBM(EvidenceBasedMedicine)の確立を目的に臨床家を中心とした“高周波治療研究会”が発足した。大学での基礎的研究も続々と発表されてきている。ちょうど20年前に、日本でインプラントが臨床家により始められたときと同じような経過をとっているように思えて仕方がない。

   
参考文献
1)竹内義和:コスモエンドシステム、デンタルダイヤモンド、21(2):92〜96、1996.
2)川邊研次:知覚過敏へのコスモキュアーシステムの応用、DentalToday、2002.
3)GusJL.Comparison of monopolar and bipolar electrosurgical models for relstorative dentistry:Areview of literature.JProsthetic Dentistry,86:390~399,2001.
4)GusJL.Vital pulp therapy with bipolar electrocoagulation afer intenti hodontic abutments:A clinica